ms-wordДиректору ______________________________
(наименование учреждения)
от____________________________ ______________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью) _____________________________
______________________________
(адрес проживания, регистрации)
телефон_______________________
e-mail ________________________
паспорт _______________________
выдан ________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении оздоровительной путевки на санаторно-курортное лечение на ребенка в санаторий для детей, санаторий и санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, расположенные на территории Российской Федерации
Прошу направить моего ребенка _______________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в санаторно-курортное учреждение по профилю_________________________
__________________________________________________________________
(указать профиль санаторно-курортного учреждения)
Заявляю, что мой ребенок не получал оздоровительную путевку на санаторно-курортное лечение в текущем году и не состоит в очереди на получение путевки в других организациях.
Заявляю, что члены моей семьи не получали компенсацию (пособие) на ребенка _________________на проведение санаторно- курортного лечения
(Ф.И.О. ребенка)
в текущем году.
Предоставляю сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по вышеуказанному адресу: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Разрешаю ____________________________________________________
(наименование учреждения)
проводить проверку представленных мною документов и сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке в целях оказания государственной услуги.
Дата ____________ Подпись заявителя _________