Cкачать: 
ms-word
ms-wordДиректору государственного бюджетного
учреждения социального обслуживания
«Александровский комплексный центр
социального обслуживания населения»
Босовой Ольге Николаевне
____________________________________ ____________________________________
(ФИО заявителя, законного представителя)
____________________________________
(дата, месяц, год рождения)
____________________________________
____________________________________
(адрес проживания)
______________________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ребенку ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) _________________________________________________________________ (наименование реабилитационного оборудования) ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ во временное пользование сроком на _______________________________ с условиями проката, инструктажем по пользованию реабилитационного оборудования ознакомлен(а). Выполнение договорных обязательств гарантирую.На обработку персональных данных о себе и своем ребенке в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» _______________________
(согласен/не согласен)
«___» ____________ 20___ г. ______________ _________________ (дата заполнения) (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)